Studio Fism condotto da Neurologi, che evidenzia tutte le insidie del protocollo Zamboni e della valutazione ecografica per la CCSVI.
Ovviamente a parer loro...
Riassunto
Introduzione: A causa della recente ipotesi di coinvolgimento dell'emodinamica venosa nella sclerosi multipla (SM), e per le insidie di questi studi, vi è la necessità di raggiungere una conclusione definitiva da un ampio campione di soggetti tramite un rigoroso e controllato protocollo neurosonologico. Lo scopo del protocollo avanzato, progettato per un sottogruppo dello studio FISM, è analizzare diverse voci dell'emodinamica venosa per ottenere dati più patofisiologici sulla circolazione venosa.
Protocollo avanzato degli Ultrasuoni: Questa è uno studio multicentrico osservazionale. Da un pool di circa 1200 persone con SM, 400 soggetti sani e 400 soggetti con altre patologie neurodegenerative (2000 soggetti in totale) saranno selezionati una popolazione in grado di essere esaminate dal protocollo avanzato. L'esaminatore sarà sempre all'oscuro circa la diagnosi clinica e gli esami saranno eseguiti secondo un protocollo standard, le cui misure sono obbligatorie per tutti i centri partecipanti. Il protocollo avanzato è su base volontaria ed è facoltativo. Esso comprende, oltre a quello di base, misurazioni dei volumi del flusso di sangue nelle arterie carotidee e arterie vertebrali e nelle vene giugulari e vertebrali (afflusso e deflusso), con la definizione del modello di drenaggio. L'esame ecografico in ogni centro clinico sarà seguita da una seconda valutazione centralizzata in cieco. La prevalenza di CCSVI nella SM saranno stimate, con intervalli di confidenza al 95%, e confrontata con la prevalenza in altri gruppi. Inoltre, multiple analisi verranno effettuate confrontando le emodinamiche venose nei tre gruppi diversi.
Introduzione:Recentemente è stata proposta una ipotesi vascolare circa la causa della SM è stata proposta, perseguendo la compromissione del drenaggio venoso cerebrale come un fattore principale nel determinare la manifestazione della malattia e la disabilità, attraverso la combinazione di lesioni multiple venosi del sito , soprattutto nella posizione extracranica. Cinque criteri sono stati elaborati per l'identificazione ultrasuoni delle anomalie venose più significativi (quattro criteri per le vene extracraniche e un criterio per le vene intracraniche), e gli autori hanno proposto che la presenza di due o più criteri positivi sono la diagnostica di una malformazione congenita del deflusso venoso, chiamato CCSVI:
1.reflusso costantemente presente in IJV o vene vertebrali (VV) con la testa a 0 ° e 90 ° valutati come inversione del flusso dalla sua direzione fisiologica per una durata di> 0,88 s durante un breve periodo di apnea a seguito di una normale espirazione
2.reflusso in vene profonde cerebrali valutata come la presenza di inversione di flusso per una durata di> 0,50 s durante la respirazione normale
3.ecografia ad alta risoluzione B-mode prove di stenosi prossimale della vena giugulare interna (CSA <0,3 cm2)
4.flusso non rilevabile nel IJVs o VVs Doppler nonostante le numerose ispirazioni profonde con la testa posizionato a 0 ° e 90 °
5.ripristinato il controllo posturale del deflusso venoso cerebrale principale (negativo ΔCSA)
Sia la lettura attenta e l'analisi del protocollo ultrasuoni e applicata anche dagli autori che propongono ed i risultati negativi degli studi di ultrasuoni standardizzati da altri gruppi, ha sollevato molti dubbi circa la capacità di questi criteri di fornire una valutazione affidabile dell'emodinamica venosa cerebrale. Queste considerazioni hanno suggerito di compiere sforzi per l'identificazione, l'applicazione e la validazione di altri ultrasuoni valutabili per descrivere l'emodinamica venosa.
FISM, una organizzazione non-profit, è il promotore di uno studio multicentrico, con l'obiettivo di ottenere la migliore risposta circa l'ipotesi proposta di un coinvolgimento venoso in persone con SM in tutto il mondo. Sarà possibile attraverso uno studio di numerosità del campione per stimare la prevalenza di anomalie venose in SM, rispetto alla percentuale osservata in soggetti normali e in pazienti affetti da altre malattie neurologiche. In questo contesto, le caratteristiche distintive della presente studio e studi precedenti rispetto allo stato attuale delle conoscenze sono le seguenti:
1.studio osservazionale multicentrico con esame ecografico cieco;
2.dimensione del campione di almeno 1200 persone con SM
3.la valutazione della prevalenza di CCSVI e altre forme di cambiamenti di dell'emodinamica venosa nella sclerosi mutlipla clinicamente isolata, recidivante-remittente, progressiva primaria e secondaria progressiva, utilizzando un campione più ampio di quello utilizzato fino ad oggi. Un protocollo standardizzato di esame ecografico è stato progettato e realizzato in una fase di formazione dettagliata del sinologo dei centri partecipanti. Il protocollo ecografico si distingue in un protocollo di base e un protocollo avanzato. La proposta di un protocollo avanzato è venuta dalla considerazione che la valutazione dell'emodinamica venosa cerebrale, sia in intracranica e nei percorsi extracranici, non significa solo CCSVI, ma si tratta di un equilibrio globale del sistema venoso cerebrale (modelli di deflusso del sangue), convalidata la misura della funzione della valvola e una valutazione completa dei percorsi intracranici e altri elementi. Il tema di questo lavoro è quello di fornire alcuni dettagli circa gli elementi avanzati della valutazione ecografica dell'emodinamica venosa cerebrale, a partire dalla valutazione critica dei cinque criteri proposti da Zamboni et al. per la diagnosi di CCSVI, con l'obiettivo di superare i propri limiti e trovare gli elementi più adatti per valutare la fisiologia e la patologia dell'emodinamica venosa cerebrale.
Protocollo ecografico avanzato
La definizione di uno studio più dettagliato e avanzato dell'emodinamica venosa è partita dalla evidenziazione dei limiti e le insidie dei criteri proposti per la CCSVI e proseguita con la proposta di un metodo alternativo per superarli, considerando gli ultrasuoni elementi metodologici della letteratura.
Criterio 1
Uno dei problemi principali proposto del criterio 1 è che la soglia temporale per il reflusso giugulare vertebrale viene convalidata solo in altre condizioni, vale a dire al sito dei veli valvolari della IJV e con la manovra di Valsalva, e non in altre condizioni di respiro e fuori il livello di valvola per la IJV e altre vene. Un altro aspetto dubbioso negli studi pubblicati con la loro descrizione del protocollo ecografico è la misura della durata reflusso, a causa della mancanza di menzione e documentazione di immagine della forma d'onda corrispondente Doppler.
Anche se la respirazione è un fattore noto che interessa l'emodinamica venosa, sia nel collo e nel cervello, non esiste una convalidata "manovra di attivazione del respiro", misurabile, ripetibile e affidabile. Invece la manovra di Valsalva è convalidata, eseguibile in maniera misurabile, con effetti verificabili sulla dimensione IJV e di flusso. Infine, la soglia di 0,88 s viene convalidata per diagnosticare un'insufficienza significativa della valvola del IJV e non viene convalidata in altri contesti e con altre manovre. Pertanto, se il protocollo di base contempla la manovra di Valsalva come obbligatoria a livello della valvola, il protocollo avanzato è aggiunto lungo il corso extracranico di IJV, a livello dei suoi segmenti di mezzo (J2) e distali (J3). All'esterno del livello della valvola non c'è una soglia convalidata per un significativo incontinenza e forse. L'inversione della direzione fisiologica del flusso durante una manovra di Valsalva non potrebbe essere chiamata "reflusso", ma "incontinenza trunculare".L'esecuzione della manovra di Valsalva e suoi effetti sul volume e il flusso di sangue sono ben codificati, anche in modelli matematici, sia in posizione supina e in piedi, e sia nell'asse giugulare vertebrale.
Ma perché eseguire la manovra di Valsalva anche in J2-J3 segmenti?
L'esistenza di un'insufficienza giugulare «trunculare» è documentata nei pazienti con amnesia globale transitoria con le tecniche ad ultrasuoni e l'estensione retrograda di questo reflusso venoso in seno sygmoid è stata trovata in questo sottogruppo di pazienti con RMN .
Criterio 2
L'insidia principale di questo criterio è che Zamboni et al., ha determinato la soglia di> 0,5 s da studi flebologici in CVI dove serve a quantificare l'insufficienza della valvola venosa a seguito dello sgonfiamento di una laccio emostatico. Inoltre l'identificazione del cosiddetto reflusso intracranico è stata eseguito utilizzando una finestra non convalidata. In questo studio la finestra nota e convalidata dell'osso temporale sarà utilizzata e nel protocollo avanzato anche il TS è esposto ad ultrasuoni, esso stesso-o in relazione alla parte opposta.
BVR è una vena praticamente costante ed è molto difficile avere schemi di flusso anormali come una malattia localizzata, al di fuori di una trombosi venosa cerebrale, trombosi in particolare del SRS.
TS è caratterizzato da una maggiore variabilità e può essere considerata come una continuazione diretta all'asse IJV.
Criterio 3
Le insidie principali di questo criterio non sono state definite risolutamente da Zamboni et al, perché ci sono almeno due diverse definizioni utilizzate in diversi giornali.:
-ΔCSA di <0,3 cm2
-Una riduzione locale di CSA di> 50%
I primi studi pubblicati da Zamboni et al. hanno citato la carta di Lichtenstein et al. come riferimento per la soglia di ecografia diagnostica della stenosi IJV, ma lo scopo dello studio era di valutare l'asimmetria delle dimensioni delle IJVs per la selezione del lato migliore del cateterismo venoso centrale, in 80 pazienti provenienti da unità di terapia intensiva. Inoltre, l'asimmetria non significa stenosi e il CSA selezionato per fare il cateterismo difficile è di 0,4 cm2. Inoltre in studi angiografici di Zamboni et al. [15] non c'è un gradiente di pressione attraverso la stenosi venosa.
In questo protocollo la soglia di CSA <0,3 cm2 è stata selezionata, accoppiata mediante una documentazione di parametri di velocità da una forma d'onda Doppler.
Criterio 4
Le insidie principali di questa scelta derivano da una definizione generale e non specifica di questo criterio. Gli autori hanno determinato la stessa validazione da uno studio sui percorsi di drenaggio venoso extragiugulare, mettendo a confronto ecografia e risonanza magnetica e la definizione di tre tipi di modelli di drenaggio venoso: un flusso giugulare di volume totale di oltre 2/3 (tipo di 1), tra 1/3 e 2/3 (tipo 2) e inferiore a 1/3 (tipo 3) del flusso globale di sangue arterioso. Inoltre, le valutazioni di flusso in questo studio sono stati eseguite a riposo e non durante l'inspirazione profonda. La documentazione di una condizione vicino al flusso "bloccato" del criterio 4 è prevista in altri condizioni patologiche, l'amnesia globale transitoria, come l'assenza segmentale IJV di flusso con una direzione di flusso invertito in rami IJV. È da notare che la maggior parte dei cosiddetti blocchi sono condizioni rigorosamente posizionali, spesso invertite dal ribaltamento ipsi-controlaterale o del collo. Per questo motivo nel presente Protocollo, particolare attenzione è stata posta per evitare di definire un flusso "bloccato" in IJV se questa condizione è stata invertita da un minimo di rotazione del collo.
È inoltre interessante notare che la situazione descritta può avere almeno due punti, se l'assenza di flusso è presente in posizione supina e verticale, 1 per il criterio 3 e 1 per il criterio 4. Un' emodinamica globale del sistema venoso è l'obiettivo piuttosto che valutare il singolo segmento, quindi uno strumento utile e validato è il calcolo del flusso di sangue arterioso e il flusso di sangue venoso, come usato in letteratura per distinguere il modello cerebrale di drenaggio in singoli soggetti, a causa della grande variabilità del contributo di giugulari, percorsi vertebrali di entrambi i lati e extragiugulari-extravertebrali percorsi. Per questo protocollo il flusso di sangue viene calcolato sia in posizione supina e in piedi per IJV e VV per il deflusso e per ICA e VA per l'afflusso (solo nella posizione supina), applicando la formula = BF CSA × TAV.
Criterio 5
La definizione di questo criterio è che il CSA di IJV in posizione verticale è più grande di quello in posizione supina, essendo la condizione normale quella opposta. Alcuni autori hanno domando circa un errore di questo criterio e comunque una differenza tra IJV destra e sinistra in posizione supina e verticale è stata descritta in pazienti con amnesia globale transitoria, a causa della compressione della vena brachiocefalica sinistra nell'uscita toracica. Questo criterio è stato proposto da Zamboni et al. come marcatore della perdita di adesione venosa. In questo protocollo, considerando i dubbi espressi da altri autori anche la deviazione dalla normale risposta a respirare, con un aumento CSA durante la fase di inspirium e CSA diminuzione durante la fase di expirium, viene segnalata, per meglio comprendere la risposta globale emodinamica.
Conclusioni
Lo scopo dello studio ultrasuoni delle emodinamiche venose cerebrali dovrebbe comprendere le risposte globali emodinamiche e le anomalie, anziché considerare l'alterazione del singolo segmento della singola vena. Per questo aspetto, è possibile che qualche criterio o una combinazione di criteri non sia in grado di dimostrare questo punto di vista globale, ma lo studio del flusso sanguigno di afflusso e deflusso può aiutare, a nostro avviso, per definire una descrizione affidabile e corretta delle
emodinamiche globali.
Fonte: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211968X12000848
Summary
Introduction: Because of the recent hypothesis of involvement of the venous hemodynamics in multiple sclerosis (MS), and because of the pitfalls of these studies, there is the need to achieve a definite conclusion from a large sample of subjects by using a strict and controlled neurosonological protocol. The aim of the advanced protocol, designed for a subgroup of the FISM study, is to analyze several items of the venous hemodynamics in order to obtain more pathophysiological data on venous circulation. Advanced Ultrasound Protocol: This is a multicenter, observational study. From a pool of about 1200 adults with MS, 400 healthy subjects and 400 subjects with other neurodegenerative disorders (2000 subjects in total) will be selected a population able to be examined by the advanced protocol. The examiner will always be blind on the clinical diagnosis, and the exams will be performed according to a standard protocol, whose measurements are mandatory for all participating centers. The advanced protocol is on a voluntary basis and it is optional. It includes, besides the basic one, measurements of blood flow volumes in carotid and vertebral arteries and in jugular and vertebral veins (inflow and outflow), with the definition of the drainage pattern. The ultrasound examination at each clinical site will be followed by a second centralized blinded evaluation. The prevalence of CCSVI in MS will be estimated, with confidence intervals at 95%, and compared with the prevalence in other groups. Moreover, multiple analysis will be done comparing venous hemodynamics in the three different groups.
Introduction
Recently a vascular hypothesis about the cause of MS was proposed, pursuing the impairment of the cerebral venous drainage as a main factor in determining the manifestation of the disease and the disability, through the combination of multiple site venous lesions, mainly in the extracranial location. Five criteria were elaborated for the ultrasound identification of the more significant venous abnormalities (four criteria for the extracranial veins and one criterion for the intracranial veins), and the authors proposed that the presence of two or more positive criteria are diagnostic for a congenital malformation of the venous outflow, called by them CCSVI:
Criterion 2
The main pitfall of this criterion is that Zamboni et al. derived the threshold of >0.5 s from phlebological studies in CVI where it serves to quantify venous valve insufficiency following deflation of a tourniquet. Moreover the identification of the so-called intracranial reflux was performed by using a not validated window. In this study the known and validated temporal bone window will be used and in the advanced protocol also the TS is insonated, ipsi- or controlaterally.
The BVR is a virtually constant vein and it is very difficult to have abnormal flow patterns in it as a localized disease, outside cerebral vein thrombosis, particularly thrombosis of the SRS. The TS is characterized by a higher variability and it can be considered as a direct continuation to the IJV axis.
Ovviamente a parer loro...
Riassunto
Introduzione: A causa della recente ipotesi di coinvolgimento dell'emodinamica venosa nella sclerosi multipla (SM), e per le insidie di questi studi, vi è la necessità di raggiungere una conclusione definitiva da un ampio campione di soggetti tramite un rigoroso e controllato protocollo neurosonologico. Lo scopo del protocollo avanzato, progettato per un sottogruppo dello studio FISM, è analizzare diverse voci dell'emodinamica venosa per ottenere dati più patofisiologici sulla circolazione venosa.
Protocollo avanzato degli Ultrasuoni: Questa è uno studio multicentrico osservazionale. Da un pool di circa 1200 persone con SM, 400 soggetti sani e 400 soggetti con altre patologie neurodegenerative (2000 soggetti in totale) saranno selezionati una popolazione in grado di essere esaminate dal protocollo avanzato. L'esaminatore sarà sempre all'oscuro circa la diagnosi clinica e gli esami saranno eseguiti secondo un protocollo standard, le cui misure sono obbligatorie per tutti i centri partecipanti. Il protocollo avanzato è su base volontaria ed è facoltativo. Esso comprende, oltre a quello di base, misurazioni dei volumi del flusso di sangue nelle arterie carotidee e arterie vertebrali e nelle vene giugulari e vertebrali (afflusso e deflusso), con la definizione del modello di drenaggio. L'esame ecografico in ogni centro clinico sarà seguita da una seconda valutazione centralizzata in cieco. La prevalenza di CCSVI nella SM saranno stimate, con intervalli di confidenza al 95%, e confrontata con la prevalenza in altri gruppi. Inoltre, multiple analisi verranno effettuate confrontando le emodinamiche venose nei tre gruppi diversi.
Introduzione:Recentemente è stata proposta una ipotesi vascolare circa la causa della SM è stata proposta, perseguendo la compromissione del drenaggio venoso cerebrale come un fattore principale nel determinare la manifestazione della malattia e la disabilità, attraverso la combinazione di lesioni multiple venosi del sito , soprattutto nella posizione extracranica. Cinque criteri sono stati elaborati per l'identificazione ultrasuoni delle anomalie venose più significativi (quattro criteri per le vene extracraniche e un criterio per le vene intracraniche), e gli autori hanno proposto che la presenza di due o più criteri positivi sono la diagnostica di una malformazione congenita del deflusso venoso, chiamato CCSVI:
1.reflusso costantemente presente in IJV o vene vertebrali (VV) con la testa a 0 ° e 90 ° valutati come inversione del flusso dalla sua direzione fisiologica per una durata di> 0,88 s durante un breve periodo di apnea a seguito di una normale espirazione
2.reflusso in vene profonde cerebrali valutata come la presenza di inversione di flusso per una durata di> 0,50 s durante la respirazione normale
3.ecografia ad alta risoluzione B-mode prove di stenosi prossimale della vena giugulare interna (CSA <0,3 cm2)
4.flusso non rilevabile nel IJVs o VVs Doppler nonostante le numerose ispirazioni profonde con la testa posizionato a 0 ° e 90 °
5.ripristinato il controllo posturale del deflusso venoso cerebrale principale (negativo ΔCSA)
Sia la lettura attenta e l'analisi del protocollo ultrasuoni e applicata anche dagli autori che propongono ed i risultati negativi degli studi di ultrasuoni standardizzati da altri gruppi, ha sollevato molti dubbi circa la capacità di questi criteri di fornire una valutazione affidabile dell'emodinamica venosa cerebrale. Queste considerazioni hanno suggerito di compiere sforzi per l'identificazione, l'applicazione e la validazione di altri ultrasuoni valutabili per descrivere l'emodinamica venosa.
FISM, una organizzazione non-profit, è il promotore di uno studio multicentrico, con l'obiettivo di ottenere la migliore risposta circa l'ipotesi proposta di un coinvolgimento venoso in persone con SM in tutto il mondo. Sarà possibile attraverso uno studio di numerosità del campione per stimare la prevalenza di anomalie venose in SM, rispetto alla percentuale osservata in soggetti normali e in pazienti affetti da altre malattie neurologiche. In questo contesto, le caratteristiche distintive della presente studio e studi precedenti rispetto allo stato attuale delle conoscenze sono le seguenti:
1.studio osservazionale multicentrico con esame ecografico cieco;
2.dimensione del campione di almeno 1200 persone con SM
3.la valutazione della prevalenza di CCSVI e altre forme di cambiamenti di dell'emodinamica venosa nella sclerosi mutlipla clinicamente isolata, recidivante-remittente, progressiva primaria e secondaria progressiva, utilizzando un campione più ampio di quello utilizzato fino ad oggi. Un protocollo standardizzato di esame ecografico è stato progettato e realizzato in una fase di formazione dettagliata del sinologo dei centri partecipanti. Il protocollo ecografico si distingue in un protocollo di base e un protocollo avanzato. La proposta di un protocollo avanzato è venuta dalla considerazione che la valutazione dell'emodinamica venosa cerebrale, sia in intracranica e nei percorsi extracranici, non significa solo CCSVI, ma si tratta di un equilibrio globale del sistema venoso cerebrale (modelli di deflusso del sangue), convalidata la misura della funzione della valvola e una valutazione completa dei percorsi intracranici e altri elementi. Il tema di questo lavoro è quello di fornire alcuni dettagli circa gli elementi avanzati della valutazione ecografica dell'emodinamica venosa cerebrale, a partire dalla valutazione critica dei cinque criteri proposti da Zamboni et al. per la diagnosi di CCSVI, con l'obiettivo di superare i propri limiti e trovare gli elementi più adatti per valutare la fisiologia e la patologia dell'emodinamica venosa cerebrale.
Protocollo ecografico avanzato
La definizione di uno studio più dettagliato e avanzato dell'emodinamica venosa è partita dalla evidenziazione dei limiti e le insidie dei criteri proposti per la CCSVI e proseguita con la proposta di un metodo alternativo per superarli, considerando gli ultrasuoni elementi metodologici della letteratura.
Criterio 1
Uno dei problemi principali proposto del criterio 1 è che la soglia temporale per il reflusso giugulare vertebrale viene convalidata solo in altre condizioni, vale a dire al sito dei veli valvolari della IJV e con la manovra di Valsalva, e non in altre condizioni di respiro e fuori il livello di valvola per la IJV e altre vene. Un altro aspetto dubbioso negli studi pubblicati con la loro descrizione del protocollo ecografico è la misura della durata reflusso, a causa della mancanza di menzione e documentazione di immagine della forma d'onda corrispondente Doppler.
Anche se la respirazione è un fattore noto che interessa l'emodinamica venosa, sia nel collo e nel cervello, non esiste una convalidata "manovra di attivazione del respiro", misurabile, ripetibile e affidabile. Invece la manovra di Valsalva è convalidata, eseguibile in maniera misurabile, con effetti verificabili sulla dimensione IJV e di flusso. Infine, la soglia di 0,88 s viene convalidata per diagnosticare un'insufficienza significativa della valvola del IJV e non viene convalidata in altri contesti e con altre manovre. Pertanto, se il protocollo di base contempla la manovra di Valsalva come obbligatoria a livello della valvola, il protocollo avanzato è aggiunto lungo il corso extracranico di IJV, a livello dei suoi segmenti di mezzo (J2) e distali (J3). All'esterno del livello della valvola non c'è una soglia convalidata per un significativo incontinenza e forse. L'inversione della direzione fisiologica del flusso durante una manovra di Valsalva non potrebbe essere chiamata "reflusso", ma "incontinenza trunculare".L'esecuzione della manovra di Valsalva e suoi effetti sul volume e il flusso di sangue sono ben codificati, anche in modelli matematici, sia in posizione supina e in piedi, e sia nell'asse giugulare vertebrale.
Ma perché eseguire la manovra di Valsalva anche in J2-J3 segmenti?
L'esistenza di un'insufficienza giugulare «trunculare» è documentata nei pazienti con amnesia globale transitoria con le tecniche ad ultrasuoni e l'estensione retrograda di questo reflusso venoso in seno sygmoid è stata trovata in questo sottogruppo di pazienti con RMN .
Criterio 2
L'insidia principale di questo criterio è che Zamboni et al., ha determinato la soglia di> 0,5 s da studi flebologici in CVI dove serve a quantificare l'insufficienza della valvola venosa a seguito dello sgonfiamento di una laccio emostatico. Inoltre l'identificazione del cosiddetto reflusso intracranico è stata eseguito utilizzando una finestra non convalidata. In questo studio la finestra nota e convalidata dell'osso temporale sarà utilizzata e nel protocollo avanzato anche il TS è esposto ad ultrasuoni, esso stesso-o in relazione alla parte opposta.
BVR è una vena praticamente costante ed è molto difficile avere schemi di flusso anormali come una malattia localizzata, al di fuori di una trombosi venosa cerebrale, trombosi in particolare del SRS.
TS è caratterizzato da una maggiore variabilità e può essere considerata come una continuazione diretta all'asse IJV.
Criterio 3
Le insidie principali di questo criterio non sono state definite risolutamente da Zamboni et al, perché ci sono almeno due diverse definizioni utilizzate in diversi giornali.:
-ΔCSA di <0,3 cm2
-Una riduzione locale di CSA di> 50%
I primi studi pubblicati da Zamboni et al. hanno citato la carta di Lichtenstein et al. come riferimento per la soglia di ecografia diagnostica della stenosi IJV, ma lo scopo dello studio era di valutare l'asimmetria delle dimensioni delle IJVs per la selezione del lato migliore del cateterismo venoso centrale, in 80 pazienti provenienti da unità di terapia intensiva. Inoltre, l'asimmetria non significa stenosi e il CSA selezionato per fare il cateterismo difficile è di 0,4 cm2. Inoltre in studi angiografici di Zamboni et al. [15] non c'è un gradiente di pressione attraverso la stenosi venosa.
In questo protocollo la soglia di CSA <0,3 cm2 è stata selezionata, accoppiata mediante una documentazione di parametri di velocità da una forma d'onda Doppler.
Criterio 4
Le insidie principali di questa scelta derivano da una definizione generale e non specifica di questo criterio. Gli autori hanno determinato la stessa validazione da uno studio sui percorsi di drenaggio venoso extragiugulare, mettendo a confronto ecografia e risonanza magnetica e la definizione di tre tipi di modelli di drenaggio venoso: un flusso giugulare di volume totale di oltre 2/3 (tipo di 1), tra 1/3 e 2/3 (tipo 2) e inferiore a 1/3 (tipo 3) del flusso globale di sangue arterioso. Inoltre, le valutazioni di flusso in questo studio sono stati eseguite a riposo e non durante l'inspirazione profonda. La documentazione di una condizione vicino al flusso "bloccato" del criterio 4 è prevista in altri condizioni patologiche, l'amnesia globale transitoria, come l'assenza segmentale IJV di flusso con una direzione di flusso invertito in rami IJV. È da notare che la maggior parte dei cosiddetti blocchi sono condizioni rigorosamente posizionali, spesso invertite dal ribaltamento ipsi-controlaterale o del collo. Per questo motivo nel presente Protocollo, particolare attenzione è stata posta per evitare di definire un flusso "bloccato" in IJV se questa condizione è stata invertita da un minimo di rotazione del collo.
È inoltre interessante notare che la situazione descritta può avere almeno due punti, se l'assenza di flusso è presente in posizione supina e verticale, 1 per il criterio 3 e 1 per il criterio 4. Un' emodinamica globale del sistema venoso è l'obiettivo piuttosto che valutare il singolo segmento, quindi uno strumento utile e validato è il calcolo del flusso di sangue arterioso e il flusso di sangue venoso, come usato in letteratura per distinguere il modello cerebrale di drenaggio in singoli soggetti, a causa della grande variabilità del contributo di giugulari, percorsi vertebrali di entrambi i lati e extragiugulari-extravertebrali percorsi. Per questo protocollo il flusso di sangue viene calcolato sia in posizione supina e in piedi per IJV e VV per il deflusso e per ICA e VA per l'afflusso (solo nella posizione supina), applicando la formula = BF CSA × TAV.
Criterio 5
La definizione di questo criterio è che il CSA di IJV in posizione verticale è più grande di quello in posizione supina, essendo la condizione normale quella opposta. Alcuni autori hanno domando circa un errore di questo criterio e comunque una differenza tra IJV destra e sinistra in posizione supina e verticale è stata descritta in pazienti con amnesia globale transitoria, a causa della compressione della vena brachiocefalica sinistra nell'uscita toracica. Questo criterio è stato proposto da Zamboni et al. come marcatore della perdita di adesione venosa. In questo protocollo, considerando i dubbi espressi da altri autori anche la deviazione dalla normale risposta a respirare, con un aumento CSA durante la fase di inspirium e CSA diminuzione durante la fase di expirium, viene segnalata, per meglio comprendere la risposta globale emodinamica.
Conclusioni
Lo scopo dello studio ultrasuoni delle emodinamiche venose cerebrali dovrebbe comprendere le risposte globali emodinamiche e le anomalie, anziché considerare l'alterazione del singolo segmento della singola vena. Per questo aspetto, è possibile che qualche criterio o una combinazione di criteri non sia in grado di dimostrare questo punto di vista globale, ma lo studio del flusso sanguigno di afflusso e deflusso può aiutare, a nostro avviso, per definire una descrizione affidabile e corretta delle
emodinamiche globali.
Fonte: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211968X12000848
Summary
Introduction: Because of the recent hypothesis of involvement of the venous hemodynamics in multiple sclerosis (MS), and because of the pitfalls of these studies, there is the need to achieve a definite conclusion from a large sample of subjects by using a strict and controlled neurosonological protocol. The aim of the advanced protocol, designed for a subgroup of the FISM study, is to analyze several items of the venous hemodynamics in order to obtain more pathophysiological data on venous circulation. Advanced Ultrasound Protocol: This is a multicenter, observational study. From a pool of about 1200 adults with MS, 400 healthy subjects and 400 subjects with other neurodegenerative disorders (2000 subjects in total) will be selected a population able to be examined by the advanced protocol. The examiner will always be blind on the clinical diagnosis, and the exams will be performed according to a standard protocol, whose measurements are mandatory for all participating centers. The advanced protocol is on a voluntary basis and it is optional. It includes, besides the basic one, measurements of blood flow volumes in carotid and vertebral arteries and in jugular and vertebral veins (inflow and outflow), with the definition of the drainage pattern. The ultrasound examination at each clinical site will be followed by a second centralized blinded evaluation. The prevalence of CCSVI in MS will be estimated, with confidence intervals at 95%, and compared with the prevalence in other groups. Moreover, multiple analysis will be done comparing venous hemodynamics in the three different groups.
Introduction
Recently a vascular hypothesis about the cause of MS was proposed, pursuing the impairment of the cerebral venous drainage as a main factor in determining the manifestation of the disease and the disability, through the combination of multiple site venous lesions, mainly in the extracranial location. Five criteria were elaborated for the ultrasound identification of the more significant venous abnormalities (four criteria for the extracranial veins and one criterion for the intracranial veins), and the authors proposed that the presence of two or more positive criteria are diagnostic for a congenital malformation of the venous outflow, called by them CCSVI:
1.reflux constantly present in IJV or vertebral veins (VVs) with the head at 0° and 90° assessed as flow reversal from its physiologic direction for a duration of >0.88 s during a short period of apnea following a normal exhalation
2.reflux in deep cerebral veins assessed as the presence of flow reversal for a duration of >0.50 s during normal breathing
3.high-resolution B-mode ultrasound evidence of proximal stenosis of the internal jugular vein (CSA < 0.3 cm2)
4.flow not Doppler detectable in the IJVs or VVs despite numerous deep inspirations with the head positioned at 0° and 90°
5.reverted postural control of the main cerebral venous outflow (negative ΔCSA)
Both the careful reading and analysis of the ultrasound protocol described and applied by the proposing authors and the negative findings of standardized ultrasound studies from other groups, raised many doubts about the ability of these criteria to provide a reliable evaluation of the cerebral venous hemodynamics. These considerations suggested to make efforts for identifying, applying and validating other ultrasound-assessable items for describing the venous hemodynamics.
FISM, a non-profit organization, is the promoter of a multicentre study, with the aim of obtaining the best response about the proposed hypothesis of a venous involvement in for people with MS worldwide. It will be possible through a study of large sample size to estimate the prevalence of venous abnormalities in MS, compared with the observed rate in normal controls and in patients affected by other neurologic diseases.
In this context, the distinctive features of the present study and previous studies comparing the current state of knowledge are as follows:1.
multicenter observational study with blinded ultrasound examination;2.
sample size of at least 1200 MS people3.
assessment of the prevalence of CCSVI and other forms of changes of venous hemodynamics in clinically isolated syndrome, relapsing-remitting, primary progressive and secondary progressive MS, using a larger sample than the one used to date.
A standardized ultrasound examination protocol was designed and implemented in a detailed training phase of the sinologist of the participating centres. The ultrasound protocol was distinguished in a basic protocol and an advanced protocol. The proposal of an advanced protocol came from the consideration that the assessment of the cerebral venous hemodynamics, both in intracranial and in extracranial pathways, does not mean only CCSVI, but it involves a global balance of the cerebral venous system (blood outflow patterns), validated measurement of valve function and a complete evaluation of the intracranial pathways and other items.
The topic of this paper is to provide some details about the advanced items of the ultrasound evaluation of the cerebral venous hemodynamics, starting from the critical evaluation of the five criteria proposed by Zamboni et al. for the diagnosis of CCSVI, with the aim of overcoming their limitations and finding the more proper items to evaluate the physiology and pathology of the cerebral venous hemodynamics.
Both the careful reading and analysis of the ultrasound protocol described and applied by the proposing authors and the negative findings of standardized ultrasound studies from other groups, raised many doubts about the ability of these criteria to provide a reliable evaluation of the cerebral venous hemodynamics. These considerations suggested to make efforts for identifying, applying and validating other ultrasound-assessable items for describing the venous hemodynamics.
FISM, a non-profit organization, is the promoter of a multicentre study, with the aim of obtaining the best response about the proposed hypothesis of a venous involvement in for people with MS worldwide. It will be possible through a study of large sample size to estimate the prevalence of venous abnormalities in MS, compared with the observed rate in normal controls and in patients affected by other neurologic diseases.
In this context, the distinctive features of the present study and previous studies comparing the current state of knowledge are as follows:1.
multicenter observational study with blinded ultrasound examination;2.
sample size of at least 1200 MS people3.
assessment of the prevalence of CCSVI and other forms of changes of venous hemodynamics in clinically isolated syndrome, relapsing-remitting, primary progressive and secondary progressive MS, using a larger sample than the one used to date.
A standardized ultrasound examination protocol was designed and implemented in a detailed training phase of the sinologist of the participating centres. The ultrasound protocol was distinguished in a basic protocol and an advanced protocol. The proposal of an advanced protocol came from the consideration that the assessment of the cerebral venous hemodynamics, both in intracranial and in extracranial pathways, does not mean only CCSVI, but it involves a global balance of the cerebral venous system (blood outflow patterns), validated measurement of valve function and a complete evaluation of the intracranial pathways and other items.
The topic of this paper is to provide some details about the advanced items of the ultrasound evaluation of the cerebral venous hemodynamics, starting from the critical evaluation of the five criteria proposed by Zamboni et al. for the diagnosis of CCSVI, with the aim of overcoming their limitations and finding the more proper items to evaluate the physiology and pathology of the cerebral venous hemodynamics.
Advanced ultrasound protocol
The definition of a more detailed and advanced study of the venous hemodynamics started from the highlight of the limitations and pitfalls of the proposed CCSVI criteria and continued with the proposal of an alternative method to overcome them, considering the ultrasound methodological items from the literature.
The definition of a more detailed and advanced study of the venous hemodynamics started from the highlight of the limitations and pitfalls of the proposed CCSVI criteria and continued with the proposal of an alternative method to overcome them, considering the ultrasound methodological items from the literature.
Criterion 1
One of the main pitfalls of the criterion 1 is that the proposed temporal threshold for the jugular and vertebral reflux is validated only in other conditions, i.e. at the site of the valve leaflets of the IJV and with the Valsalva maneuver, and not in other breath conditions and outside the valve level for the IJV and other veins. Another doubtful aspect in the published studies with their description of the ultrasound protocol is the measurement of the reflux duration, because of the lack of mentioning and image documentation of the corresponding Doppler waveform.
Although breathing is a known factor affecting the venous hemodynamics, both in the neck and in the brain, there is not a validated “breathing activation maneuver”, measurable, repeatable and reliable. Instead the Valsalva maneuver is validated, executable in a measurable manner, with verifiable effects on IJV size and flow. Finally the threshold of 0.88 s is validated for diagnosing a significant valve incompetence of the IJV and it is not validated in other contexts and with other maneuvers.
Therefore, if the basic protocol contemplates the Valsalva maneuver as mandatory at the valve level, the advanced protocol added it along the extracranial course of IJV, at the level of its middle (J2) and distal (J3) segments. Outside the valve level there is not a validated threshold for a significant incontinence and maybe The inversion of the physiological flow direction during a Valsalva maneuver could not be called “reflux”, but “truncular incontinence”.
The execution of the Valsalva maneuver and its effects on volume and blood flow are well codified, also in mathematical models, both in supine and standing position, and both in the jugular and vertebral axis. But, why perform the Valsalva maneuver also in J2–J3 segments? The existence of a «truncular» jugular insufficiency is documented in patients with transient global amnesia with ultrasound techniques and the retrograde extent of this venous reflux into the sygmoid sinus has been found in this subgroup of patients by MRI.
One of the main pitfalls of the criterion 1 is that the proposed temporal threshold for the jugular and vertebral reflux is validated only in other conditions, i.e. at the site of the valve leaflets of the IJV and with the Valsalva maneuver, and not in other breath conditions and outside the valve level for the IJV and other veins. Another doubtful aspect in the published studies with their description of the ultrasound protocol is the measurement of the reflux duration, because of the lack of mentioning and image documentation of the corresponding Doppler waveform.
Although breathing is a known factor affecting the venous hemodynamics, both in the neck and in the brain, there is not a validated “breathing activation maneuver”, measurable, repeatable and reliable. Instead the Valsalva maneuver is validated, executable in a measurable manner, with verifiable effects on IJV size and flow. Finally the threshold of 0.88 s is validated for diagnosing a significant valve incompetence of the IJV and it is not validated in other contexts and with other maneuvers.
Therefore, if the basic protocol contemplates the Valsalva maneuver as mandatory at the valve level, the advanced protocol added it along the extracranial course of IJV, at the level of its middle (J2) and distal (J3) segments. Outside the valve level there is not a validated threshold for a significant incontinence and maybe The inversion of the physiological flow direction during a Valsalva maneuver could not be called “reflux”, but “truncular incontinence”.
The execution of the Valsalva maneuver and its effects on volume and blood flow are well codified, also in mathematical models, both in supine and standing position, and both in the jugular and vertebral axis. But, why perform the Valsalva maneuver also in J2–J3 segments? The existence of a «truncular» jugular insufficiency is documented in patients with transient global amnesia with ultrasound techniques and the retrograde extent of this venous reflux into the sygmoid sinus has been found in this subgroup of patients by MRI.
Criterion 2
The main pitfall of this criterion is that Zamboni et al. derived the threshold of >0.5 s from phlebological studies in CVI where it serves to quantify venous valve insufficiency following deflation of a tourniquet. Moreover the identification of the so-called intracranial reflux was performed by using a not validated window. In this study the known and validated temporal bone window will be used and in the advanced protocol also the TS is insonated, ipsi- or controlaterally.
The BVR is a virtually constant vein and it is very difficult to have abnormal flow patterns in it as a localized disease, outside cerebral vein thrombosis, particularly thrombosis of the SRS. The TS is characterized by a higher variability and it can be considered as a direct continuation to the IJV axis.
Criterion 3
The main pitfalls of this criterion is that it was not defined consistently by Zamboni et al., because there are at least two different definition used in different papers:
The main pitfalls of this criterion is that it was not defined consistently by Zamboni et al., because there are at least two different definition used in different papers:
-ΔCSA of <0.3 cm2
-A local CSA reduction of >50%
The first published studies of Zamboni et al. cited the paper of Lichtenstein et al. as reference for the ultrasound diagnostic threshold of IJV stenosis, but the aim of the study was to assess the asymmetry of size of IJVs for selecting the best side to central venous catheterization, in 80 patients from Intensive Care Unit. Furthermore the asymmetry does not mean stenosis and the selected CSA for making the catheterization difficult is 0.4 cm2. Moreover in angiographic studies of Zamboni et al. there is not a pressure gradient across the venous stenosis. In this protocol the threshold of CSA < 0.3 cm2 was selected, coupled by a documentation of velocity parameters from a Doppler waveform.
-A local CSA reduction of >50%
The first published studies of Zamboni et al. cited the paper of Lichtenstein et al. as reference for the ultrasound diagnostic threshold of IJV stenosis, but the aim of the study was to assess the asymmetry of size of IJVs for selecting the best side to central venous catheterization, in 80 patients from Intensive Care Unit. Furthermore the asymmetry does not mean stenosis and the selected CSA for making the catheterization difficult is 0.4 cm2. Moreover in angiographic studies of Zamboni et al. there is not a pressure gradient across the venous stenosis. In this protocol the threshold of CSA < 0.3 cm2 was selected, coupled by a documentation of velocity parameters from a Doppler waveform.
Criterion 4
The main pitfalls of this criterion derive from a general and nonspecific definition of this criterion. The authors derived its validation from a study about extrajugular venous drainage pathways, comparing ultrasound and MRI and defining three types of venous drainage patterns: a total jugular volume flow of more than 2/3 (type 1), between 1/3 and 2/3 (type 2) and less than 1/3 (type 3) of the global arterial blood flow. Moreover, in this study flow assessments were performed at rest and not during deep inspiration. The documentation of a condition near to the “blocked” flow of the criterion 4 is provided in another pathological conditions, transient global amnesia, as a segmental IJV absence of flow with a reversed flow direction in IJV branches. It is notable that the majority of so-called blocks are strictly positional conditions, often reversed by the ipsi- or contralateral tilting of the neck. For this reason in the present protocol, special attention was paid for avoiding to define a “blocked” flow in IJV if this condition was reversed by a minimal neck rotation. It is also interesting to note that the situation described may gain two points, if the absence of flow is present in supine and upright positions, 1 for the criterion 3 and 1 for the criterion 4.
A global hemodynamics of the venous system rather than single segment evaluation is the aim; therefore a useful and validated tool is the calculation of the arterial blood flow and venous blood flow, as used in literature for distinguishing the cerebral drainage pattern in single subjects, because of the wide variability of the contribution of jugular, vertebral routes of both sides and extrajugular–extravertebral routes.
For this protocol the blood flow is calculated in both supine and standing position for IJV and VV for the outflow and for ICA and VA for the inflow (only in the supine position), by applying the formula BF = CSA × TAV.
Criterion 5
The definition of this criterion is that CSA of IJV in upright position is larger than the one in supine position, being the normal condition the opposite one. Some authors questioned about a mistake for this criterion and anyway a difference between right and left IJV in supine and upright position has been described in patients with transient global amnesia, because of the compression of the left brachiocephalic vein in the thoracic outlet.
This criterion has been proposed by Zamboni et al. as a marker of the loss of venous compliance. In this protocol, considering the doubts expressed from other authors also the deviation from the normal response to breath, with an increasing CSA during the inspirium phase and a decreasing CSA during the expirium phase, will be signaled, in order to better understand the global hemodynamic response.
Conclusions
The aim of the ultrasound study of the cerebral venous hemodynamics should be to understand the global hemodynamic responses and abnormalities, rather than to consider the alteration of the single segment of the single vein. For this aspect, it is possible that any criterion or combination of criteria cannot show this global view, but the blood flow study of inflow and outflow can help, in our opinion, to define a reliable and proper description of the global hemodynamics.
The main pitfalls of this criterion derive from a general and nonspecific definition of this criterion. The authors derived its validation from a study about extrajugular venous drainage pathways, comparing ultrasound and MRI and defining three types of venous drainage patterns: a total jugular volume flow of more than 2/3 (type 1), between 1/3 and 2/3 (type 2) and less than 1/3 (type 3) of the global arterial blood flow. Moreover, in this study flow assessments were performed at rest and not during deep inspiration. The documentation of a condition near to the “blocked” flow of the criterion 4 is provided in another pathological conditions, transient global amnesia, as a segmental IJV absence of flow with a reversed flow direction in IJV branches. It is notable that the majority of so-called blocks are strictly positional conditions, often reversed by the ipsi- or contralateral tilting of the neck. For this reason in the present protocol, special attention was paid for avoiding to define a “blocked” flow in IJV if this condition was reversed by a minimal neck rotation. It is also interesting to note that the situation described may gain two points, if the absence of flow is present in supine and upright positions, 1 for the criterion 3 and 1 for the criterion 4.
A global hemodynamics of the venous system rather than single segment evaluation is the aim; therefore a useful and validated tool is the calculation of the arterial blood flow and venous blood flow, as used in literature for distinguishing the cerebral drainage pattern in single subjects, because of the wide variability of the contribution of jugular, vertebral routes of both sides and extrajugular–extravertebral routes.
For this protocol the blood flow is calculated in both supine and standing position for IJV and VV for the outflow and for ICA and VA for the inflow (only in the supine position), by applying the formula BF = CSA × TAV.
Criterion 5
The definition of this criterion is that CSA of IJV in upright position is larger than the one in supine position, being the normal condition the opposite one. Some authors questioned about a mistake for this criterion and anyway a difference between right and left IJV in supine and upright position has been described in patients with transient global amnesia, because of the compression of the left brachiocephalic vein in the thoracic outlet.
This criterion has been proposed by Zamboni et al. as a marker of the loss of venous compliance. In this protocol, considering the doubts expressed from other authors also the deviation from the normal response to breath, with an increasing CSA during the inspirium phase and a decreasing CSA during the expirium phase, will be signaled, in order to better understand the global hemodynamic response.
Conclusions
The aim of the ultrasound study of the cerebral venous hemodynamics should be to understand the global hemodynamic responses and abnormalities, rather than to consider the alteration of the single segment of the single vein. For this aspect, it is possible that any criterion or combination of criteria cannot show this global view, but the blood flow study of inflow and outflow can help, in our opinion, to define a reliable and proper description of the global hemodynamics.
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